GEÇİCİ FAALİYET BELGESİ BAŞVURU FORMU

 

(Ek:R.G-24/2/2010-27503)

EK-3A

1.

Tesisin/Faaliyetin Adı

:

2.

Tesisin/Faaliyetin Adresi

:

Tel   :

Faks :

Web :

e-posta:

3.

İli

:

4.

İlçesi

:

5.

Ada, Parsel Ve Pafta Numarası

:

Ada     :

Parsel  :

Pafta (Kadastro Paftası) :

6.

Koordinat Bilgileri

:

Sağa Değer (Y)     : .... (m)

Yukarı Değer (X)  : ..... (m)

Dilim Numarası    :

Pafta (1/25.000’lik harita) :

Not: Koordinatlar ED-50 datumunda UTM dilimleri esasına göre 1/25.000 ölçekli topoğrafik haritalara uygun girilecektir.

7.

Vergi Dairesi ve Numarası

:

8.

SGK İş Yeri Sicil No

:

9.

Ticaret/Sanayi Odası No

:

10.

Tesis Sahibinin/Yetkilisinin TC Kimlik Numarası

Tesis Genel Müdürünün TC Kimlik Numarası

:

:

11.

Kurum / Kuruluş veya İşletmenin İktisadi Faaliyet   Alanı  (NACE kodu)

:

……………… (Lütfen seçiniz)

12.1

Üretim Konusu

:

13.1

Yıllık Üretim Kapasitesi

:

Ürün Cinsi Kapasitesi

……………..                              ………….

……………..                              ………….

……………..                              ………….

……………..                              ………….

……………..                              ………….

……………..                              ………….

14.1

Tesisin/Faaliyetin

:

A. Toplam Alanı (m2) :

B. Kapalı Alanı (m2)   :

C. Vardiya Sayısı        :

Ç. Çalışan Kişi Sayısı :

D. Günde Ortalama Çalışma Süresi (Saat):

Toplam Çalışma Süresi (İşgünü/Yıl):

E. Çalışma Şekli:

Sürekli

Kesikli

Kesikli ise günde ortalama çalışma süresi: .......

15.

Tesisin/Faaliyetin Kurulu Olduğu Bölge

:

Sanayi Bölgesi

Yerleşim Alanı

Gürültüye Duyarlı Bölge (Hastane, Okul ve benzeri)

Mücavir Alan Sınırları İçinde

Mücavir Alan Sınırları Dışında

Korunan Alan (Koruma Statüsü Mevzuatla Belirlenmiş Alan)

Organize Sanayi Bölgesi

İhtisas Sanayi Bölgesi

Diğer (belirtiniz)   ...............………………

16.

Çevresel Etki Değerlendirilmesi Yönetmeliği Kapsamında Alınmış İzinler

:

ÇED Olumlu Kararı

ÇED Gerekli Değildir Kararı

ÇED Kapsamı Dışında

1 : Kapasite raporundaki bilgilerden alınacaktır.

Yukarıdaki bilgilerin doğru olduğunu beyan eder, gereğinin yapılmasını arz ederim.

 

Yetkili/Yetkililerinin               Adı ve Soyadı          İmza                   Kaşe            Tarih